Žiadosť o vydanie súhlasu na povolenie stavby, užívanie stavby, zmenu stavby malého zdroja znečisťovania 
podľa § 17 zákona NR SR č. 137/2010 Z.z. o ovzduší
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                                                                                                                    Dvorec č. 69
                                                                                                                    956 55

Žiadam Vás o vydanie súhlasu podľa § 17 zákona 137/2010 Z. z. o ovzduší na povolenie stavby / užívanie stavby / zmenu stavby * 
malého zdroja znečisťovania ovzdušia (uveďte jeho názov a umiestnenie)
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Prevádzkovateľ zdroja (názov, adresa, IČO)
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Údaje o zdroji v rozsahu ods. 2 § 17 zákona 137/2010 Z. z. o ovzduší:
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V ................................ dňa ................................	...................................................
									 podpis (pečiatka)
* nehodiace sa prečiarknite

Prílohy: 
Projektová dokumentácia stavby, s údajmi o zdroji v rozsahu ods. 2 § 17 zákona 137/2010 Z.z. o ovzduší